東戸塚エス歯科クリニック
初診WEB問診票

このWEB問診票は初診の患者様専用です。再診の患者様はご入力不要です。

ご来院直前の回答は、クリニック側で確認ができていない場合がございます。
ご来院前日までの回答にご協力をお願いいたします。

お時間がなく入力できない方は、来院後に記入することもできますのでご安心ください。

    基本情報

    年 月 日

    歳

    (住所自動入力)

    ご紹介有無

    症状

    既往歴・アレルギー等

    歯の治療歴

    オプション検査

    口腔内を14ブロックに分けて精密な小型レントゲンを撮影します。診断・治療の精度を格段に高めることが可能です。別途3,000円かかります。

    位相差顕微鏡でのお口の中の歯周病原菌の数や活動性を診断します。最適な治療プランやケア方法をお伝えすることが可能です。別途3,000円(税込)かかります。

    3Dスキャンによる噛み合わせと歯並びの画像診断を無料で行うことが可能です。

    治療に関するご希望

    アンケート

    その他