東戸塚エス歯科クリニック初診WEB問診票 このWEB問診票は初診の患者様専用です。再診の患者様はご入力不要です。お時間がなく入力できない方は、来院後に記入することもできますのでご安心ください。 基本情報 氏名必須 フリガナ必須 生年月日必須 年 月 日 年齢必須 歳 郵便番号必須 ※ハイフンなし(住所自動入力) ご住所必須 番地・建物名など必須 ご連絡先１必須 ご連絡先２任意 勤務先・職業任意 メールアドレス任意 ご紹介有無 紹介者があればお書きください任意 ご関係任意 症状 どうなさいましたか(複数可)必須 歯が痛い虫歯があるつめ物、かぶせ物がとれた歯ぐきが痛い、腫れた歯がぐらぐらする、抜けた定期検診歯並びが気になるクリーニングホワイトニングインプラントの話を聞きたいかみ合わせが気になるその他 痛み方は(複数可)必須 痛みなし少し痛い(違和感がある)ズキズキ痛いしみる(冷たい・熱い・甘いもの)噛むと痛い以前に痛みがあった 既往歴・アレルギー等 現在、内科など他科の医院に通っていますか必須 はいいいえ 医院名任意 主治医任意 病名任意 現在(または最近まで)服用中のお薬はありますか必須 はいいいえ 薬剤名任意 いつから任意 過去に大きな病気をされたことはありますか(複数可)必須 ない心臓病肝臓病腎臓病B・C型肝炎蓄膿症骨粗鬆症高血圧症その他 特異体質・アレルギーの有無(複数可)必須 ない薬金属ぜんそくゴムその他 薬剤名任意 喫煙はなさいますか必須 はいいいえ 一日あたりの本数任意 喫煙歴任意 女性の方へ任意 妊娠中授乳中 妊娠期間任意 授乳期間任意 歯の治療歴 以前に歯の治療を受けたのは必須 歯科医院で定期的に検診を受けていたことはありますか必須 ない現在受けている過去に受けていた 最後に検診を受けたのは任意 検診のペース任意 過去に抜歯の経験のある方へ(複数可)任意 特に異常はなかった気分が悪くなった血が止まらなかった熱が出た麻酔が効きにくかったひどく腫れた貧血をおこした オプション検査 総合診断のための精密検査・診断必須 口腔内を14ブロックに分けて精密な小型レントゲンを撮影します。診断・治療の精度を格段に高めることが可能です。別途3,000円かかります。 希望する 希望しない 歯周病原菌検査必須 位相差顕微鏡でのお口の中の歯周病原菌の数や活動性を診断します。最適な治療プランやケア方法をお伝えすることが可能です。別途3,000円かかります。 希望する 希望しない 3D画像診断必須 3Dスキャンによる噛み合わせと歯並びの画像診断を無料で行うことが可能です。 希望する 希望しない 治療に関するご希望 治療範囲のご希望必須 この機会に悪いところは全部治したい今、痛んでいる歯だけを治したい担当医と相談の上、決めていきたい 治療時間・治療日数のご希望必須 1回の治療時間を長く、短期間で(早く)終わらせたい1回の治療時間は短時間でよい治療日数に希望がある 希望日数・期限任意 治療方法のご希望必須 保険の範囲内で治療をしたいなるべく保険で、場合によっては自費診療でもよい最善・最良の方法で、自費診療を中心に治療をしたい アンケート 当院にお見えになったのは(複数可)任意 当院HP当院ブログ看板・広告等(地下鉄・京急・そごう館内)インプラント専門サイトインビザライン専門サイトEパーク家が近い職場が近い病院の前を通って横浜FC関連ご紹介(ご家族・ご友人・大学病院・その他医院・その他)SNS(インスタ・Twitter)TV・書籍その他 当院の美容歯科医療について興味があるものはございますか(複数可)任意 幹細胞(エクソソーム)美容医療製品ボツリヌス治療(咬筋・ガミースマイル・梅干しシワ)脂肪溶解治療(二重アゴ)ガムピーリング その他 気になることや、ご要望がありましたらご記入ください任意
